Què és la ferritina?
El ferro és un bioelement essencial per a la vida, encara que, el ferro iònic és tòxic i deu ser adequadament emmagatzemat dins la
cèl·lula. La ferritina és la principal proteína que emmagatzema el ferro de forma segura dins la cèl·lula. Aquesta proteína s'expressa en
major o menor mesura a totes les cèl·lules de l'organisme.
La ferritina tissular (ferritina que es troba dins dels teixits) es composa de 24 subunitats de dos tipus diferents de cadenes: cadenes L(light, 19 kDa,
cromosoma 19) i cadenes H (heavy, 21 kDa, cromosoma
11). La proporció de cada subunitat varia segons la necessitat d'emmagatzemament i homeostasi de la cèl·lula. Aquestes subunitats formen una cavitat esfèrica
que emmagatzema el ferro lliure (Fe2+) i el desa al seu interior en forma de Fe3+, gracies a l'acció ferroxidasa de la subunitat H. Així doncs, la
ferritina tissular es constitueix per una capa soluble exterior de proteína anomenada apoferritina i una capa interior composada d'hidrofosfat fèrric.
La ferritina sèrica o plasmàtica es secretada per totes les cèl·lules corporals productores de ferritina i es diferència de la
ferritina tissular en que es parcialment glicosilada i exempta pràcticament de ferro. La ferritina sèrica es considera en l'actualitat com la principal prova per detectar
estats
de deficiència o de sobrecàrregues de ferro corporal, ja que el seu valor es proporcional als dipòsits de ferro, que indiquen la quantitat de ferro disponible a
l'organisme. Cada microgram de ferritina plasmàtica per litre (µg/L) equival a entre 8-10 miligrams de ferro emmagatzemat a l'organisme.
Normalment, un baix nivell de ferritina indica un nivell baix de ferro (anèmia ferropènica). No obstant això, un nivell alt de ferritina pot indicar diverses patologies, incloent una inflamació o
infecció, ja que aquesta proteína és un reactant de fase aguda que incrementa la seva concentració en aquest context.
Pujar Què ens indiquen uns valors elevats de ferritina en sang?
Els valors alts de ferritina solen indicar nivells alts de ferro, encara que no sempre és així. Els nivells alts de ferritina o hiperferritinèmia
s'associen a malalties o condicions com ara:
- Hemocromatosi:
Malaltia d'acumulació excessiva de ferro als òrgans i sistemes de l'organisme que pot ser genètica
(Hemocromatosi Hereditària tipus 1,
Hemocromatosi Hereditària tipus 2A, Hemocromatosi Hereditària tipus 2B,
Hemocromatosi Hereditària tipus 3,
Hemocromatosi Hereditària tipus 4) o adquirida
(Hemocromatosis Secundàries). Un excés de ferro als òrgans perjudica seriosament el funcionamient d'aquestos y condueix al desenvolupament de diverses
patologies com cirrosi hepàtica, cardiopaties, artritis, impotència, diabetes, hipogonadisme, pigmentació fosca de la pell, etc.
Amb l'Hemocromatosi Hereditària de tipus 1, 2A, 2B, 3 i 4B es dóna una hiperferritinèmia amb un índex de saturació de transferrina elevat (>45%).
Amb l'Hemocromatosi Hereditària de tipus 4A es dóna una hiperferritinèmia amb un índex de saturació de transferrina normal (<45%).
Veure tractament
- Hemosiderosi: Excés d'hemosiderina (agregats micel·lars de ferritina)
als teixits, que pot evolucionar a hemocromatosi. Es produeix quan hi ha una sobrecàrrega sistémica de ferro i pot ser de tipus:
- Hemosiderosi transfusional: a causa de freqüents transfusions sanguínies en pacients amb malalties que les requereixen (talassèmies, anemia falciforme, anemia
aplàsica, síndrome mielodisplàsic). Els glòbuls vermells o eritròcits constitueixen una font de ferro exògen molt important
(veure transfusions sanguínies repetides).
- Hemosiderosis pulmonars (Hemosiderosi idiopàtica pulmonar i altres tipus de malalties que cursen amb hemorragies pulmonars)
- Anèmies hemolítiques crònicas (veure anemies hemolítiques).
Veure tractament
- Porfìria cutània tarda (PCT): Malaltia en la qual l'activitat
de l'enzim URO descarboxilasa
hepàtica està disminuït. La UROD és un enzim necessari en la síntesi del grup hemo. Existeixen formes de PCT familiars/genétiques
(amb mutacions al gen UROD) i esporàdiques, que són les més freqüents
(al voltant
del 80% dels casos). L'alcohol, els estrògens, la sobrecàrrega de ferro (inclosa la sobrecàrrega de ferro deguda a l'hemocromatosi) i els virus de l'hepatitis
són factors desencadenants d'aquesta malaltia. La PCT pot tenir un origen tòxic, induïda per hidorcarburs aromàtics halogenats. La PCT es sol manifestar
amb fotosensibilitat i lesions dèrmiques de començament tard&aagrave;, i persistència de transaminases elevades.
Veure tractament
- Síndrome d'Hiperferritinèmia con cataractes:
Malaltia genètica minoritária
(ORPHA163, OMIM #600886) caracteritzada per
un augment persistent de les concentracions plasmàtiques de ferritina en absència de sobrecàrrega de ferro i la presència de cataractes d'aparició
primerenca (encara que, per regla general, absents en néixer).
Aquest síndrome és una malaltia hereditària autosòmica dominant que està causada per una mutació en l'element
regulador de la traducció anomenat IRE (Iron-Responsive Element) del gen que codifica la subunitat de la Ferritina-L. Es desconeix la prevalència precisa d'aquesta
malaltia, encara que s'estima en, com a mínim, 1 de cada 200.000 individus.
Veure tractament
- Hiperferritinèmia hereditària benigna: És una malatia genètica minoritària amb herència
autosòmica dominant deguda a mutacions en la regió codificant de la subunitat de la Ferritina-L.
Veure tractament
- Aceruloplasminèmia: És una malaltia
genética recessiva i minoritària deguda a mutacions en el gen que codifica la ceruloplasmina, una proteína que poseeix activitat feroxidasa i que oxida
Fe2+ a Fe3+
(OMIM #604290). L' aceruloplasminèmia cursa amb sobrecàrrega de ferro en diferents òrgans
incluït el fetge i el cervell. Les manifestacions clíniques d'aquesta malaltia són diabetes melitus, anèmia microcítica moderada i anormalitats
neurológiques d'aparença tardana, incloent degeneració de la retina, atàxia, demència i movimients involuntaris. Les manifestacions de laboratori
incloen nivells baixos o absents de ceruloplasmina en sèrum, nivells baixos de coure i ferro en sèrum i nivells alts de ferritina sèrica sense que existeixi
un augment en la saturació de la transferrina.
Veure tractament
- Síndrome metabòlic:
Aquest síndrome es a causa de factors genèticos i/o mals hábits d'alimentació i escàs exercici físic. El síndrome metabòlic
augmenta de 2-5 vegades la probabilitat de patir una malaltia cardiovascular o diabetes melitus.
Aquest síndrome queda definit mitjançant la presència de tres o més dels sigüents criteris:
- Increment del perímetre abdominal (valorant el tipus de població i condicions específiques, vegeu
taula de normalitat de perímetre abdominal.
La medició deu realitzar-se al punt mig entre l'última costella i la cresta ilíaca (a l'alçada del melic).
- Elevació de triglicèrids en sèrum: >150 mg/dL (>1.7 mmol/L). Alternativament, pacients que segueixin un tractament específic, fibrats o
àcid nicotínic.
- Disminució de la fracció HDL del colesterol <40 mg/dL (<1.0 mmol/L) en homes i <50 mg/dL (<1.3 mmol/L) en dones. Alternativament tractament
específic.
- Pressió arterial elevada: Sistòlica ≥130 mmHg i/o diastòlica ≥85 mmHg. Alternativament història de tractament específic.
- Elevació de la glicèmia en dejú ≥100 mg/dL. Alternativament, tractament de la diabetes.
Veure taula de normalitat de perímetre abdominal.
Veure tractament
- Hepatitis enòlica/alcohòlica: Inflamació del fetge deguda
a la ingesta d'un excés d'alcohol etílic. L'alcohol danya el fetge, produïnt un increment d'enzims hepàtics detectats en sang
(GOT, GPT y GGT) i un augment dels nivells de ferritina sèrica ja que el fetge és el principal òrgan d'acumulació i emmagatzemament del ferro.
L'hepatitis alcohòlica se sospita quan en un paciente amb un elevat consum d'alcohol es presenta la clínica característica (febre, hepatomegàlia,
icterícia i anorèxia) i les típiques troballes de laboratori (GOT/GPT > 2, elevació de la GGT, VCM > 100, augment en IgA, augment de ferritina
sèrica amb saturació de transferrina normal).
Veure tractament
- Hepatitis vírica: Afecció o malaltia
inflamatòria que afecta al fetge y es deguda a una infecció vírica principalment pels virus de l'hepatitis: A, B, C, D i E. Altres virus tambié poden
causar inflamació hepàtica. La infecció vírica danya el fetgeo produïnt-se un increment d'enzims hepàtics detectats
en sang (GOT, GPT y GGT) i un augment dels nivells de ferritina sèrica ja que el fetge és el principal òrgano d'acumulació i emmagatzemament
del ferro. Serologies d'hepatitis virals, proves de biologia molecular i proves de funció hep&aagravetica són les proves de laboratorio para
diagnosticar aquesta afecció.
Veure tractament
- Altres malalties hepàtique: Altres malalties que deterioren el fetge poden conduir a uns elevats nivells de ferritina en
sang, ja que el fetge és el principal òrgan on s'acumula el ferro dins de la ferritina.
- Intoxicació per ferro: La intoxicació per ferro es pot donar per una ingesta massiva de preparats farmacològics que
continguin ferro, com ara vitamines i suplementes orals de ferro. En la intoxicació greu per ferro es poden observar quatre fases:
- Primera fase amb nàusees, vòmits, mal abdominal i diarrea que pot ser sanguinolenta.
- Segona fase d'aparent recuperació durant la qual el ferro s'acumula a les mitocondries i en diversos òrgans.
- Tercera fase amb hemorràgia gastrointestinal, hepatotoxicitat, acidosi metabòlica, hiperglucèmia, coagulopaties, col·lapse cardiovascular, etc.
- Quarta fase de cicatrització de les lesions podent causar estenosi pilòrica o cirrosi hepàtica.
Veure tractament
- Inflamació:
Resposta biològica complexa dels teixits vasculars a lesions o estímuls nocius com ara patògens, cèl·lules danyades, o tóxics. La
inflamació es classifica com aguda (resposta inicial de l'organisme a l'estímul nociu) o crònica (inflamació que es manté durant un període
de temps prolongat). La ferritina és una proteína de resposta de fase aguda positiva la concentració de la qual s'eleva en malalties inflamatòries
(agudes o cróniques) i infeccions, de tal forma que, en aquestes circumstàncies, ja no reflexa la magnitud de les reserves de ferro. La medició simultània
de proteínes de resposta de fase aguda como la proteína C reactiva (PCR) o la α1-glucoproteína àcida (GPA), pot facilitar la interpretació
de les concentracions de ferritina en sèrum.
Veure recomanacions
Moltes malalties cursen amb inflamació incloses malalties autoinmunes com artritis reumatoide, lupus eritematós sistèmic, malaltia de Still o
síndrome d'activació macrofàgic (SAM).
Algunas malalties, com la malaltia de Still, el síndrome d'activació macrofàgic (SAM) i el síndrome d'hipersensibilitat
induïda per fàrmacs, es produeixen per una hiperferritinèmia extrema, amb nivells de ferritina sèrica > 10.000 µg/L
La malaltia de Still és una malaltia sistèmica inmune amb artritis inflamatòria. En aquesta malaltia es detecten nivells extremadament alts de
ferritina sèrica (> 10.000 µg/L). La ferritina sèrica és un marcador de l'activitat i progressió d'aquesta malaltia.
Una hiperferritinèmia extrema >10,000 µg/L també pot ser deguda al síndrome d'activació macrofàgic (SAM). SAM és
una complicació potencialment mortal de la malaltia reumàtica que, per raons desconegudes, és molt més freqüent en les persones amb artritis
idiopàtica juvenil sistèmica (AIJS) i en persones amb malaltia de Still de l'adult. El SAM es creu que és causat per la proliferació i activació de
limfòcits T i macròfags ben diferenciats, la qual cosa condueix a una hemofagocitosi generalitzada (fagocitosi pels histiòcits d'eritròcits,
leucòcits, plaquetes i els seus precursors a la
medul·la òssia i altres teixits) i la sobreproducció de citoquines. El SAM està associat amb elevació d'enzims hepátics,
hepatoesplenomegàlia, pacitopenia, hipertriliceridemia, coagulopatia i hipofibrinogenemia, febre persistent i símptomes neurològics (per exemple irritabilitat,
desorientació, letargia, mal de cap, convulsions, coma).
El síndrome d'hipersensibilitat induïda per fàrmacs és un procés inmune greu caracterizat per febre i fallida multiorgànica,
que ocorre al voltant d'un mes després de la iniciació dels fàrmacs
(per exemple fàrmacs anticonvulsius). En aquest síndrome es produeix una activació
dels macròfags i limfòcits T, una sobreproducció de citoquines i hiperferrinèmia extrema.
- Insuficiència renal crònica o
malaltia renal crònica (ERC): És una pèrdua progressiva i irreversible de les funcions renals, inclosa la producció d'eritropoietina necessària
per a l'eritropoiesi amb el conseqüent desenvolupament d'anèmia (anèmia renal). En aquesta malaltia, els ronyons perden la seva capacitat per a eliminar deixalles,
concentrar orina i conservar els electròlits a la sang. Les causes més comuns d'insuficiència renal
crònica són la diabetes melitus, la hipertensió i la glomerulonefritis. Els pacients amb malaltia renal crònica presenten
hiperferritinèmia independientement dels seus nivells d'hemoglobina. Aquesta hiperferritinèmia s'associa normalment a la inflamació crònica
o a neoplàsia. No obstant, els pacients amb ERC en las diferents formes de teràpia de reemplaçament renal també poden presentar risc
de desenvolupar una sobrecàrrega de ferro secundària ja que per a la correcció de l'anemia renal reben moltes transfusions i una adminsitració
freqüent de suplements de ferro (oral o intravenosa).
Veure tractament
- Neoplàsia: Procés de proliferació descontrolada de
cèl·lules en
un teixit o òrgan que desemboca en la formació de neoplasma que pot ser benigne, potencialment maligne o clarament maligne. Durant el procés de formació
d'una neoplàsia la inflamació juga un paper molt important. La ferritina és una proteína de resposta de fase aguda positiva, la concentració de la
qual s'eleva en procesos inflamatoris associats al càncer de forma que en aquestes circumstàncies ja no reflexa la magnitud de les reserves de ferro.
Veure recomanacions
-
Transfusions sanguínies repetides: Els glòbuls vermells o eritròcits són una font important de ferro, cada transfusió
sanguínia (aproximadament 500 ml de sang) conté 250 mg de ferro. Per tant, un elevat
nombre de transfusions sanguínies produeix una sobrecàrrega de ferro hepàtica i uns nivells elevats de ferritina sérica. Les
transfusions sanguínies múltiples són necessàries pel tractament d'algunes anèmies hereditàrias com ara la talassèmia, les
anèmies congènites sideroblàstiques, les
anèmies diseritropoiètiques i algunes malalties adquirides com el síndrome mielodisplàsic.
Veure recomanacions
-
Anèmia hemolítica: L'anèmia
hemolítica és un tipus d'anèmia que es presenta quan la medul·la òssia és incapaç de reposar els glòbuls vermells que es
destrueixen prematurament per culpa d'atacs del sistema inmune
(Anèmia Hemolítica Autoinmune, per exemple en la Hemoglobinúria Paroxística Nocturna o HPN), defectes genètics (talassèmies,
deficiència de glucosa 6-fosfat deshidrogenasa, anèmia drepanocítica), infeccions o exposicions a certs fármacs o toxines. En aquestes malalties,
per culpa de la liberació de l'hemoglobina i de les transfusions sanguínies
o la suplementació amb ferro que es requereixen per a tratar-les es produeix una sobrecàrrega
secundària de ferro i un augment en els nivells de ferritina sèrica.
Veure tractament
- Anèmies amb sobrecàrrega de ferro: Les anèmias congènites sideroblàstiques, les anèmies congènites
diseritropoiétiques, la atransferrinèmia, la aceruloplasminèmia i la deficiència de DMT1 són anèmies minoritàries
que presenten al mateix temps una sobrecàrrega de ferro als teixits parenquinals com el
fetge. La sobrecàrrega de ferro en aquestes malalties es produeix independentment dels tractaments transfusionals o de suplementació amb ferro i es veu agravada
per ells.
Veure tractament
Pujar Què ens indiquen uns valors MOLT elevats de ferritina en sang (>1000 µg/L)?
Existeixen diverses evidències que indiquen que un nivell de ferritina superior a 1000 µg/L té una probabilitat elevada de associar-se amb
una alteració greu dels parèquimes, especialment l'hepàtic. Deuran realitzar-se en aquests pacients les proves necessàries per mesurar el ferro
hepàtic amb un mode directe. Tipus de proves que es poden realitzar:
- Biòpsia hepàtica: procediment per a l'obtenció d'una petita mostra de teixit hepàtic per fer-ne un examen directe al microscopi:
- Avantatges: es pot estudiar clarament la histologia.
- Desavantatges: mètode invasiu, incòmode i amb risc. Pot donar una falsa estimació de la concentració real de ferro quan la distribució al fetge
és heterogènia, especialment amb casos de cirrosi hepàtica heterogènia.
- Resonància magnètica: tècnica no invasiva que utilitza el fenòmen de la resonància magnètica per obtenir informació sobre
l'estructura i composició del cos a analitzar.
- Avantatges: mètode no invasiu. Permet avaluar l'òrgan en tot el seu context.
- Desavantatges: cost elevat. Possibilitat de no disposar de la instrumentació necessària.
- Quantificació del ferro i valors en la biòpsia hepàtica i resonància magnètica:
- Pacients amb hemosiderosi
- No hi ha sobrecàrrega de ferro significativa: valors inferiors a 3 mg/g
- Lleu sobrecàrrega de ferro: entre 3 i 7 mg/g
- Sobrecàrrega moderada de ferro: entre 7 i 14 mg/g
- Sobrecàrrega important de ferro: més de 14 mg/g
- Pacients amb hemocromatosi genètica: com l'acumulació és progressiva, deurem calcular, a més a més, l'índex hepàtic del ferro. Aquest
índex hepàtic del ferro és el resultat de dividir la concentració hepàtica de ferro en µg/g per l'edat del pacient en anys:
- El pacient té hemocromatosi: valors majors que 1.9.
- El pacient no té hemocromatosi, els seus valors són normals: valors menors que 1.1.
- Els valors intermedis són indicatius d'una sobrecàrrega moderada de ferro.
Aquells pacients amb una demostrada sobrecàrrega fèrrica important per biòpsia o resonància magnètica requereixen estudis
addicionals en laboratoris especialitzats.
Si l'índex de saturació de la transferrina (IST) és major del 45% es deuen fer estudis genètics de:
- Hemocromatosi hereditària tipus 1. Gen HFE. Proteína HFE.
- Hemocromatosi hereditària tipus 2A. Gen HFE2. Proteína hemojuvelina.
- Hemocromatosi hereditària tipus 2B. Gen HAMP. Proteína hepcidina.
- Hemocromatosi hereditària tipus 3. Gen TFR2. Proteína receptor de transferrina 2.
- Hemocromatosi hereditària tipus 4B. Gen SLC40A1. Proteína ferroportina.
- Atransferrinemia. Gen TF. Proteína transferrina.
Si l'índex de saturació de la transferrina (IST) és menor del 45% es deuen fer estudis genètics de:
- Hemocromatosi hereditària tipus 4A. Gen SLC40A1. Proteína ferroportina.
En cas d'anèmies amb sobrecàrrega de ferro i en anèmies hemolítiques hereditàries també es poden realitzar estudis
genètics en laboratoris especialitzats per confirmar el diagnòstic de la malaltia. Estudis:
- Anèmies congènites sideroblàstiques i microcítiques. Gens ALAS2. SLC25A28, ABCB7, GLRX5.
- Anèmies congènites diseritropoiètiques. Gens CDAN1, SEC23B, KLF1.
- Aceruloplasminèmia. Gen CP. Proteína ceruloplasmina.
- Atransferrinèmia. Gen TF. Proteína transferrina.
- Anèmia deguda a deficiència de DMT1. Gen SLC11A2.
- Talassèmies i anèmia drepanocítica. Gens de les globines.
- Deficiència de glucosa 6-fosfat deshidrogenasa. Gen G6PD.
- Altres anèmies hereditàries: veure ENERCA.
Pujar Quines proves s'han de fer amb persones amb valors elevats de ferritina en sang?
- Anamnesi
- Antecedents familiars
- Cataractes a edat primerenca (<35 años)
- Consum d'alcohol
- Història transfusional, tractaments amb ferro
- Càncer conegut
- Hepatopatia coneguda
- Exploració física
- Hepatomegàlia
- Adenopaties
- Càlcul de l'Índex de massa corporal calcular BMI
- Tensió arterial
- Mesura de cintures (veure taula)
- Analítica
- Hemograma
- Saturació de la transferrina
- Glucosa
- Colesterol, incluïu el HDL
- Triglicèrids
- Transaminases. GGT
- Proteína C reactiva
- Serologies hepatitis
- Si el nivell de ferritina és major de 1000 µg/L, avaluar nivell de ceruloplasmina
- Si el nivell de ferritina és major de 1000 µg/L, fer proves genètiques pertinents
Pujar
