Tratamiento y recomendaciones
El tratamiento y manejo de pacientes con hiperferritinemia dependerá de las causas
La hiperferritinemia puede estar asociada a:
Tratamiento y recomendaciones en Hemocromatosis Hereditaria
En la actualidad se reconoce la existencia de cuatro tipos de Hemocromatosis Hereditaria
- Hemocromatosis Herediataria tipo I: los pacientes afectos de Hemocromatosis Hereditaria tipo I son aquellos con un genotipo homocigoto para la mutación C282Y del gen HFE y
con evidencia de sobrecarga férrica. Actualmente no se considera que las variaciones H63D y S65C o el genotipo C282Y en heterocigosis del gen HFE sean causantes de
Hemocromatosis Hereditaria de tipo I por sí solas. En personas con un genotipo diferente a C282Y homocigoto hay que estudiar si existen otros factores genéticos o no
genéticos adicionales (estudio completo de mutaciones en genes de Hemocromatosis Hereditaria y presencia de enolismo, síndrome metabólico, enfermedad
hepática, porfiria).
- Hemocromatosis Hereditaria tipo II: Los pacientes afectos de Hemocromatosis Hereditaria de tipo II son aquellos pacientes con mutaciones funcionales en los genes HAMP
(proteína Hepcidina) o HFE2 (proteína Hemojuvelina) y con evidencia de sobrecarga férrica.
- Hemocromatosis Hereditaria tipo III: Los pacientes afectos de Hemocromatosis Hereditaria de tipo III son aquellos pacientes con mutaciones funcionales en el gen TFR2
(proteína Transferrina) y con evidencia de sobrecarga férrica.
- Hemocromatosis Hereditaria tipo Iv: Los pacientes afectos de Hemocromatosis Hereditaria de tipo IV son aquellos pacientes con mutaciones funcionales en el gen SLC40A1
(proteína Ferroportina) y normalmente sólo tendrán evidencia de sobrecarga férrica los pacientes con Hemocromatosis Hereditaria de tipo IVB ya que la forma
IVA normalmente no presenta daño tisular ni complicaciones clínicas.
Tratamiento y recomendaciones en pacientes con Hemocromatosis Hereditaria
- Los pacientes de Hemocromatosis Hereditaria con evidencias de sobrecarga férrica deben tratarse con flebotomías o eritroaféresis (EAT).
- Los pacientes de Hemocromatosis Hereditaria sin evidencia de sobrecarga férrica deberán seguirse anualmente y sólo se tratarán cuando sus niveles de
ferritina sobrepasen la normalidad (ferritina > 200µg/L en mujeres; ferritina > 300 µg/L en hombres; índice de saturación de transferrina > 45%).
Sobretodo hay que tratar aquellos pacientes con unos niveles de ferritina sérica mayor de 1000µg/L.
- Las flebotomías consistirá en la extracción semanal o bisemanal de 450-500 ml de sangre. Para pacientes de Hemocromatosis Hereditaria de tipo 4, las
flebotomías deben ser de menor volumen pues estos pacientes tienden a anemizar. Se recomienda una buena hidratación antes y después del tratamiento y evitar la
actividad física vigorosa durante las 24 horas posteriores. La sangre obtenida es apta para transfusión humana siempre que no exista otra contraindicación. En caso de
disponer de separadores celulares, el tratamiento se podrá llevar a cabo con ellos. Mediante la EAT se puede retirar de forma selectiva una mayor cantidad de hematíes y
devolver el resto de los componentes sanguíneos al paciente, lo que evita el espolio de plaquetas y de factores de coagulación, sobretodo en pacientes que requieren con
frecuencia ese tratamiento. También se permite realizar la compensación automática del volumen extraído, bien reponiéndolo con suero salino
fisiológico o con albúmina al 5%.
- También se realizarán flebotomías en pacientes con Hemocromatosis y que presentan Fibrosis o Cirrosis hepática.
- Antes de iniciar las flebotomías se evaluarán las posibles complicaciones incluyendo diabetes melitus, osteoartritis, defectos endocrinos, enfermedad
cardíaca, porfiria cutánea tarda y Osteoporosis.
- Las complicaciones de la Hemocromatosis (cirrosis hepática, diabetes, etc.) se tratarán de forma análoga a como se tratan a personas que no presentan
Hemocromatosis.
- Los pacientes se vacunarán contra los virus de la Hepatitis A y B.
- La biopsia hepática para el diganóstico anatomopatológico del grado de afectación hepática tiene interés en los pacientes con ferritina >1000
µg/L, AST elevada, hepatomegalia o edad superior a los 40 años.
- Es recomendable que los pacientes conozcan asociaciones de afectados con su enfermedad.
- Debe realizarse el test genético a los hermanos e hijos de los pacientes.
Para más información consulte con la guía clínica:
EASL HFE Hemochromatosis,
AASLD Hemochromatosis.
Tratamiento y recomendaciones en Hemosiderosis
- La Hemosiderosis transfusional se puede tratar con quelantes de hierro o flebotomías muy controladas
- Algunos casos de hemosiderosis Idiopática Pulmonar han respondido favorablemente a un tratamiento con corticoesteroides orales. Hay que tener en cuenta que las terapias con
esteroides tiene importantes efectos secundarios. También se han descrito en la literatura otros tratamientos con inmuno-moduladores.
Tratamiento y recomendaciones en Porfiria Cutánea Tarda
- Los pacientes diagnosticados de PCT deben evitar el consumo de alcohol, los suplementos de hierro, la exposición excesiva a la luz solar, así como los estrógenos y
la exposición a hidrocarburos cíclicos, todos estos factores pueden potencialmente exacerbar la enfermedad.
- El exceso de hierro (debido a alta frecuencia de mutaciones del gen de la hemocromatosis hereditaria HFE en pacientes con PCT) se trata con flebotomías (ver tratamiento de la
hemocromatosis)
- Se utilizan dosis bajas de cloroquina (medicamento antipalúdico) para aumentar la excreción de porfirinas y su eliminación del hígado.
- Si existe hepatitis C vírica esta debe ser tratada (ver tratamiento de hepatitis víricas).
Tratamiento y recomendaciones en Síndrome Hereditario de Hiperferretinemia con Cataratas (HHCS)
- En el Síndrome Hereditario de Hiperferritinemia con Cataratas, aparte de las cataratas, no hay otras manifestaciones clínicas asociadas a este síndrome
y el pronóstico es bueno.
- Se debe realizar un diagnóstico adecuado y correcto para evitarse las flebotomías, ya que no son bien toleradas y producen una anemización del
paciente.
- Se debe operar quirúrgicamente las cataratas.
Tratamiento y recomendaciones en Hiperferretinemia Hereditaria Benigna
- En la Hiperferritinemia Benigna no hay manifestaciones clínicas asociadas y el pronóstico es bueno. No se requiere ningún tratamiento.
- Se debe realizar un diagnóstico adecuado y correcto para evitarse las flebotomías, ya que no son bien toleradas y producen una anemización del
paciente.
Tratamiento y recomendaciones en Aceruloplasminemia
- No hay tratamiento específico establecido para los síntomas neurológicos.
- La sobrecarga de hierro en el hígado puede reducirse mediante flebotomías, aunque el volumen de sangre extraída en cada sesión y la frecuencia de las
flebotomías debe ser controlada cuidadosamente.
- En pacientes con niveles de hemoglobina muy bajos o aquellos intolerantes a las flebotomías se debe hacer una terapia de quelación de hierro (como quelantes de hierro como
la deferoxamina, la deferiprona o el deferasirox).
Tratamiento y recomendaciones en Síndrome metabólico
- Los pacientes con Síndrome Metabólico mejoran sensiblemente sus niveles de ferritina controlando aquellas variables relacionadas con el síndrome que es posible
controlar (sobrepeso, hipertensión, dislipemia, hiperglicemia, nivel de ejercicio físico, cambio estilo de vida, etc).
Tratamiento y recomendaciones en Hepatitis enólica
- La abstinencia alcohólica revierte el daño hepático o, en casos más avanzados, evita que la enfermedad empeore
- Siga una dieta especial para corregir las deficiencias nutricionales que ocurren a menudo en personas con hepatitis alcohólica.
- Su médico puede recetar medicamentos para reducir la inflamación del hígado. Medicamentos como los corticosteroides puede ser preescritos en caso de hepatitis
alcohólica grave. Estos fármacos han demostrado un beneficio a corto plazo en el aumento de la supervivencia. Los esteroides tienen efectos secundarios importantes y no se
recomienda si usted tiene problemas renales, sangrado gastrointestinal o una infección. Aproximadamente un 40 por ciento de las personas no responden a los corticosteroides.
- Evitar la exposición al virus de la hepatitis. El alcohol potencia los efectos perjudiciales de virus de la hepatitis y contribuye al desarrollo de la cirrosis hepática.
Para más detalles consulte las siguientes guías clínicas:
EASL Clinical guidelines
Alcoholic liver disease,
AASLD Alcoholic Liver Disease,
ACG Alcoholic Liver DiseaseTratamiento y recomendaciones en Hepatitis vírica
- Se requiere de una historia detallada y un examen físico completo. Los pacientes deben ser consultados sobre el consumo de alcohol.
- Evite el consumo de alcohol y de medicamentos tóxicos para el hígado.
- Su médico le puede recomendar una dieta alta en calorías si está bajando de peso.
- No existe un tratamiento específico para la hepatitis A porque su cuerpo eliminará el virus de hepatitis A por sí mismo. En la mayoría de los casos de
hepatitis A, el hígado se recupera por completo en un mes o dos sin ningún daño permanente.
- La infección por hepatitis B (HVB) por lo general no requieren tratamiento porque la mayoría de los adultos eliminan la infección espontáneamente. Algunos
pacientes pueden necesitar medicación con antivirales y/o moduladores del sistema inmune (interferón alfa). La respuesta al tratamiento difiere dependiendo del genotipo
vírico.
- El tratamiento para el HVC consiste en una combinación de interferón alfa y el fármaco antiviral ribavirina. Las respuestas al tratamiento varían
según el genotipo vírico.
- El tratamiento y las recomendaciones pueden variar dependiendo de la presencia de otras enfermedades concurrentes y/o otras infecciones virales concomitantes. Por favor, consulte las
guías de práctica clínica EASL para más detalles.
Para más detalles consulte las siguientes guías clínicas:
EASL Clinical guidelines HCV,
EASL Clinical guidelines HBV,
AASLD Diagnosis of Hepatitis C
,
AASLD Chronic Hepatitis B.
Tratamiento y recomendaciones en Inflamación
- Existen múltiples causas de la inflamación aguda o crónica. Posibles causas de una inflamación crónica pueden ser infecciones persistentes,
enfermedades mediadas por el sistema inmune (reacciones alérgicas, enfermedad de Crohn, enfermedades autoinmunes como
artritis reumatoide,
esclerosis múltiple, lupus eritematoso sistémico,
enfermedad de Still) o exposiciones
prolongadas a agentes tóxicos exógenos (por ejemplo la exposición al polvo de sílice produce silicosis) o endógenos (por ejemplo la acumulación de
lípidos LDL en los vasos sanguíneos causa aterosclerosis). Además, la inflamación crónica es importante en el desarrollo del cáncer y en
enfermedades degenerativas, como el Alzheimer.
- Muchas enfermedades cursan con inflamación y cada una precisa de un tratamiento concreto y específico.
- Debido a la doble funcionalidad de la ferritina como proteína de almacenamiento de hierro y proteína de respuesta de fase aguda es importante descartar en personas con
hiperferritinemia que no exista una inflamación que pueda ser la causante del incremento de ferritina. Para ello se debe medir marcadores de inflamación como la
proteína C reactiva (PCR).
Tratamiento y recomendaciones en Intoxicación por hierro
- Se administrarán las medidas de soporte vital que sean convenientes, incluyendo hidratación, transfusiones, corrección de acidosis, estabilización
cardiovascular, etc.
- Impedir la absorción de hierro mediante:
- Jarabe de ipecacuana, se utiliza para eliminar los comprimidos del estómago. Valorar su eficacia en ingesta de menos de 2 horas si el paciente no ha vomitado
espontáneamente y tiene preservado el nivel de conciencia.
- Lavado gástrico, no se recomienda en niños por el gran tamaño de los comprimidos.
- Lavado intestinal total, puede ser útil cuando los comprimidos están aglutinados o producen obstrucción; contraindicado en pacientes con íleo
paralítico, sospecha de perforación y megacolon, al ser pacientes con una motilidad intestinal no adecuada.
- Tratamiento quelante específico con Dexferroxamina. Es un tratamiento quelante específico del hierro; se utiliza en intoxicaciones moderadas o graves. El tratamiento
quelante con Dexferroxamina parenteral consigue eliminar 9 microgramos de hierro libre por cada 100 miligramos de Dexferroxamina administrada.
- Si después de la descontaminación permanecen restos de comprimidos en el intestino, puede ser necesario una endoscopia o gastrostomía
- Los medicamentos que contienen hierro no deben ser considerados inocuos. Estos medicamentos deben estar fuera del alcance de los niños.
Tratamiento y recomendaciones en Insuficiencia Renal Crónica
- La presencia de enfermedad renal crónica confiere un riesgo significativamente mayor de enfermedad cardiovascular. Además las personas con enfermedad renal crónica
a menudo tienen otros factores de riesgo para la enfermedad cardiaca, como la hiperlipidemia. La causa más común de muerte en personas con enfermedad renal crónica es
por lo tanto la enfermedad cardiovascular en lugar de la insuficiencia renal. Se recomienda por lo tanto un tratamiento riguroso contra la hiperlipidemia.
- Se debe controlar la presión arterial y tratar la enfermedad de origen cuando sea posible.
Tratamiento y recomendaciones en Neoplasia
- Los tratamientos de los distintos cánceres que cursan con hiperferretinemia son específicos para cada tipo y subtipo de cáncer.
Tratamiento y recomendaciones en Transfusiones sanguíneas repetidas
- Las transfusiones sanguíneas múltiples son necesarias para el tratamiento de algunas anemias hereditarias como son la talasemia, las anemias congénitas
sideroblasticas y las anemias diseritropoyeticas y en algunas enfermedades adquiridas como el síndrome mielodisplásico. Sin embargo, se debe contabilizar el número de
transfusiones realizadas para instaurar un tratamiento de quelación de hierro que evite una sobrecarga de hierro en estos pacientes.
Tratamiento y recomendaciones en Anemias hemolíticas
- Las anemias hemolíticas engloban un grupo amplio y heterogéneo de patologías, algunas adquiridas como las autoinmunes o las anemias microangiopáticas,
y otras hereditarias como las membranopatías, hemoglobinopatías o enzimopatías, entre otras. En ocasiones la hemólisis puede compensarse por la propia
médula ósea y no cursan con anemia (esferocitosis hereditaria, hemoglobina C homocigota...), y en el resto, la anemia será desde leve a severa.
- En todas las patologías puede existir un grado variable de sobrecarga férrica, debido a la propia destrucción de los hematíes a nivel intravascular,
en algunas de estas anemias se produce eritropoyesis ineficaz con aumento de la absorción de hierro, o debido al propio soporte transfusional en las anemias severas
fundamentalmente.
- Las anemias hemolíticas con evidencias de sobrecarga férrica deben tratarse. En este grupo de transtornos, al presentar anemia en mayor o menor medida,
las flebotomías no están indicadas y son los quelantes del hierro los utilizados, en sus diferentes preparados en función de la etiología y la causa de
la sobrecarga.
- La deferiprona es un quelante oral que sólo tiene indicación en talasemias mayores o intermedias, aunque existen casos reportados de su uso en otros
tipos de patologías como las drepanocitosis.
- El deferasitox, otro quelante oral, que de momento sólo tiene indicación en las sobrecargas férricas debidas
a transfusión (se espera en poco tiempo que pueda emplearse en algunas sobrecargas férricas por eritropoyesis ineficaz y sin necesidades transfusionales).
- La desferoxamina, de uso parenteral, que es el utilizado en todas aquellas anemias hemolíticas con sobrecarga férrica y que no han sido transfundidas o sólo
de manera aislada. Se suele utilizar en infusión subcutánea mediante una bomba de administración pero puede administrarse de forma intramuscular en aquellos casos
con menor sobrecarga.
- Sin evidencia de sobrecarga férrica, se vigilarán durante los controles sucesivos y se planteará su tratamiento cuando sus niveles de ferritina y de
saturación de transferrina sobrepasen la normalidad, con especial atención a aquellos pacientes con unos niveles de ferritina sérica de más de
1000µg/L.
- Además del tratamiento de la sobrecarga férrica, se realizarán aquellos tratamientos indicados en cada patología concreta cuando los haya (corticoides
en las hemolíticas autoinmunes, transfusiones sanguíneas...).
- El manejo y tratamiento de muchas de estas anemias hemolíticas debe ser controlado por un especialista con experiencia en el tratamiento de las mismas.
Tratamiento y recomendaciones en Anemias con sobrecarga de hierro
- Las anemias graves se tratan con transfusiones de glóbulos rojos. Las transfusiones deben ser controladas debido a que contribuyen a la sobrecarga de hierro. En algunos casos,
la suplementación continua de hierro oral o hierro intravenoso puede aumentar los valores de hemoglobina y mejorar la calidad de vida del paciente.
- La sobrecarga de hierro se trata con terapia de quelación.
- El trasplante de médula ósea se ha llevado a cabo con éxito en algunos pacientes (β-talasemia mayor, SLC25A38 CSA, y otros). La idoneidad de este tratamiento
debe ser cuidadosamente evaluado por especialistas en la materia.
- Un tratamiento con eritropoyetina (EPO) puede reducir la dependencia de las transfusiones en algunos casos.
- En algunos casos, la extirpación del bazo (esplenectomía) puede mejorar la anemia y por lo tanto la situación clínica del paciente. Sin embargo, puesto que
el bazo tiene funciones relevantes para la inmunidad, la decisión de si esta operación es de beneficio debe ser realizada por un especialista en el campo.
- La anemia sideroblástica ligada al X pueden responder al tratamiento con vitamina B6 (piridoxina) y ácido fólico. En los casos con anemia grave que no responden se
necesitan medidas de apoyo como transfusiones de glóbulos rojos. Otras anemias sideroblástica (Anemias sideroblásticas debidas a mutaciones en el gen SLC25A38 o el
gen GLRX5) no responden al tratamiento con vitamina B6 (piridoxina) y los pacientes a menudo necesitan transfusiones regulares.
- En la atransferrinemia, infusiones periódicas de plasma o apotransferrina purificada puede permitir la corrección de la anemia y un desarrollo normal, sin sobrecarga de
hierro. El tratamiento con agentes quelantes, flebotomías controladas o ambos pueden ser requeridos para disminuir la sobrecarga de hierro tisular.
- En pacientes con anemia diseritropoyética tipo 1 pueden requierir un tratamiento con interferón alfa para normalizar el recuento sanguíneo. Este tipo de
tratamiento tiene que ser controlado por un especialista con experiencia en el tratamiento de anemias crónicas.
