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Algorithmen und Empfehlungen für die Diagnose und Behandlung von Hyperferritinämie

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Behandlungsplan und Empfehlungen

Behandlungsplan, Therapie und Empfehlungen richten sich nach den Ursachen für die Hyperferritinämie.

Hyperferritinämie kann auftreten mit:

• Aceruloplasminämie
• Alkoholischer Hepatitis
• Benigne Hyperferritinämie (HHB)
• Chronische Entzündung
• Chronische Nierenerkrankungen
• Hämolytische Anämien
• Hämosiderose
• Hereditäre Hämochromatose
• Hereditäres Hyperferritinämie-Katarakt-Syndrom (HHKS)
• Eisenüberladungsanämie
• Eisenvergiftung
• Mehrfache Transfusion mit Erythrozyten-Konzentraten
• Metabolisches Syndrom
• Neoplasie
• Porphyria cutanea tarda
• Virale Hepatitis

Behandlungsplan und Empfehlungen für hereditäre Hämochromatose

• HH Typ 1: Hereditäre Hämochromatose Patienten Typ 1 haben einen Genotyp mit einer homozygoten Mutation am C282Y des HFE Gens und eine Eisenüberladung. Varianten mit H63D und S65C Mutationen oder heterozygote Genotypen mit C282Y Mutationen werden zurzeit nicht als ursächlich für die hereditäre Hämochromatose Typ 1 angesehen. Patienten mit anderen Genotypen als dem C282Y homozygoten, mit genetischen oder nicht-genetischen Ursachen sollten auf vollständige Mutationen aller HH Gene untersucht werden sowie auf Alkoholismus, Metabolisches Syndrom, Lebererkrankungen und/oder porphyria cutanea tarda untersucht werden.
• HH Typ 2: Hereditäre Hämochromatose Typ 2 Patienten haben eine funktionale Mutation des HAMP Gens (Hepcidin Protein) oder des HFE2 Gens (Hämojuvelin Protein) und eine Eisenüberladung.
• HH Typ 3: Hereditäre Hämochromatose Typ 3 Patienten besitzen eine funktionale Mutation des TFR2 Gens (Transferrin Rezeptor 2 Protein) und eine Eisenüberladung.
• HH Typ 4 oder Ferroportin Erkrankung. Patienten mit einer Hereditären Hämochromatose Typ 4 besitzen eine funktionale Mutation des SLC40A1 Gens (Protein Ferroportin). Normalerweise haben nur Patienten mit einer hereditären Hämochromatose Typ 4b eine Eisenüberladung, da Typ 4a üblicherweise keine Gewebeschäden oder klinische Auffälligkeiten aufweist.

• Patienten mit hereditärer Hämochromatose und Eisenüberladung sollten mittels Phlebotomie oder Erythroapherese behandelt werden.
• Patienten mit einer hereditären Hämochromatose ohne Eisenüberladung sollten jährlich überwacht werden und nur dann behandelt werden wenn ihr Ferritinwert und/oder die Transferrinsättigung über den normalen Werten liegt (Ferritin > 200 µg/L bei Frauen, > 300 µg/L bei Männern; Transferrinsättigung > 45%). Patienten mit Ferritinwerten > 1000 µg/L sollten behandelt werden.
• Die Phlebotomie besteht in der wöchentlichen oder 14-tägigen Entnahme von 450-500 ml Blut. Bei Patienten mit einer hereditären Hämochromatose Typ 4 sollte die Blutentnahme mit kleineren Volumina erfolgen, da diese Patienten dazu tendieren nach der Phlebotomie eine Anämie zu entwickeln. Ausreichende Flüssigkeitszufuhr während und nach der Behandlung ist angeraten. Die Patienten sollten auf körperliche Anstrengungen 24 Stunden nach der Behandlung verzichten. Das während der Phlebotomie gesammelte Blut eignet sich für Transfusion mit Erythrozyten-Konzentraten sofern keine anderen Kontraindikationen vorliegen. Liegt die entsprechende Ausstattung vor können HH Patienten mit Erythroapherese behandelt werden. Bei der Erythroapherese können pro Behandlung selektiv mehr rote Blutkörperchen entnommen werden, während die restlichen Bestandteile des Blutes wieder dem Spender zurückgeführt werden können. Die Häufigkeit der Behandlungen kann deutlich reduziert werden. Das extrahierte Volumen kann automatisch mit physiologischer Kochsalzlösung oder 5% Albumin ausgeglichen werden.
• Patienten mit einer Hämochromatose und einer Leberfibrose oder -zirrhose sollten mit Phlebotomien behandelt werden.
• Vor Begin der Behandlung mittels Phlebotomien sollten mögliche Komplikationen wie Diabetes mellitus, Osteoarthritis, endokrine Defekte, Herzerkrankungen, Porphyria Cutanea Tarda und Osteoporose abgeklärt werden.
• Komplikationen bei Hämochromatose wie Leberzirrhose, Diabetes und so weiter werden ähnlich behandelt wie Patienten ohne Hämochromatose.
• Patienten sollten gegen virale Hepatitis A und B geimpft werden.
• Bei HH Patienten mit Ferritinwerten > 1000 µg/L, erhöhten AST, Hepatomegalie oder die älter als 40 Jahre sind, kann eine Leberbiopsie durchgeführt werden um den Grad einer möglichen Leberschädigung festzustellen.
• Es wird empfohlen, dass Patienten mit bekannter HH sich sogenannten Hämochromatose Vereinigungen anschließen.
• Geschwister und Kinder von HH Patienten sollten genetisch untersucht werden.

Behandlungsplan und Empfehlungen für Hämosiderose

• Transfusions-bedingte Hämosiderose kann mit Eisenchelatoren oder Phlebotomien (Aderlaß) behandelt werden.
• Einige Fälle von idiopathischer pulmonaler Hämosiderose sprechen bevorzugt auf die orale Applikation von Kortikosteroiden an. Dabei sollte beachtet werden, dass eine Therapie mit Steroiden signifikante Nebenwirkungen hat. Andere immunomodulatorische Therapien sind in der Literatur beschrieben.

Behandlungsplan und Empfehlungen der Porphyria Cutanea Tarda (PCT)

• Patienten mit PCT sollten Alkohol, Eisensupplemente, Sonnenbäder, Östrogene und zyklische aromatische Kohlenwasserstoffe vermeiden, da all diese Dinge zu einer Verschlimmerung der Erkrankung führen.
• Die Behandlung von Eisenüberladung (übliche Hämochromatose bei PCT Patienten) kann durch Phlebotomien erfolgen.
• Niedrig dosierte Mittel gegen Malaria (Chloroquine) können eingesetzt werden um überschüssige Porphyrine durch Erhöhung der Exkretionsrate aus der Leber zu entfernen.
• Aufgrund der häufigen Assoziation von PCT und Hepatitis C, ist die Behandlung einer vorliegenden Hepatitis C für eine erfolgreiche Behandlung von PCT entscheidend.

Behandlungsplan und Empfehlungen für das Hereditäre Hyperferritinämie-Katarakt-Syndrom (HHKS)

• Bei der HHKS gibt es abgesehen von der Kataraktbildung keine weiteren klinischen Symptome und die Prognose ist gut.
• Die HHKS muss richtig diagnostiziert werden. Es sollten keine Phlebotomien durchgeführt werden da diese Patienten eine Anämie entwickeln.
• Die Katarakte können operativ entfernt werden.

Behandlungsplan und Empfehlungen bei Benigner Hyperferritinämie

• Bei Benigner Hyperferritinämie gibt es keine klinischen Symptome und die Prognose ist gut. Es ist keine spezielle Behandlung erforderlich.
• Die Benigner Hyperferritinämie muss korrekt und sicher diagnostiziert werden. Es sollten keine Phlebotomien durchgeführt werden da diese Patienten eine Anämie entwickeln.

Behandlungsplan und Empfehlungen bei Aceruloplasminämie

• Es gibt derzeit noch keine etablierte Therapie für die neurologischen Symptome.
• Die Eisenüberladung in der Leber kann mittels Phlebotomie behandelt werden wobei das Volumen der Blutentnahme und die Häufigkeit der Behandlung vorsichtig kontrolliert werden müssen.
• Bei Patienten mit sehr niedrigen Hämoglobinwerten oder einer Intoleranz gegen Phlebotomien sollte eine Therapie mittels Eisenchelatoren (z.B. Deferoxamin, Deferipron oder Deferasirox Chelation) durchgeführt werden.

Behandlungsplan und Empfehlungen für das Metabolische Syndrom

• Die Variablen des metabolischen Syndroms kontrollieren (Übergewicht, Bluthochdruck, Dyslipidämie, Hyperglykämie, körperliche Bewegung, Veränderungen der Lebensgewohnheiten) und die Ferritinwerte verbessern.

Behandlungsplan und Empfehlungen bei Alkoholischer Hepatitis

• Alkoholabstinenz kann den Leberschaden regenerieren oder in weiter fortgeschrittenen Fällen den Status quo erhalten.
• Mittels spezieller Ernährungspläne die Mangelerscheinungen die häufig mit Alkoholismus einhergehen beheben.
• Eventuell Medikamente gegen Leberentzündung verschreiben. Corticosteroide können bei einer schweren alkoholischen Hepatitis angeraten sein. Diese Medikamente zeigen einen kurzfristigen Nutzen in Bezug auf die Überlebensrate. Es ist zu beachten, dass Steroide erhebliche Nebenwirkungen haben und nicht eingesetzt werden sollten bei Patienten mit Nierenversagen, gastrointestinalen Blutungen oder Infektionen. Bei etwa 40 % der Patienten schlagen die Corticosteroide nicht an.
• Eine mögliche Ansteckung mit einem Hepatitis Virus sollte unbedingt vermieden werden, da Alkohol den Leberschädigenden Effekt von Hepatitis Viren erhöht und zur Entwicklung einer Leberzirrhose beiträgt.

Behandlungsplan und Empfehlungen bei Viraler Hepatitis

• Eine genaue Erhebung der Krankengeschichte und eine körperliche Untersuchung sind notwendig. Patienten sollten außerdem zu ihrem Alkoholkonsum befragt werden.
• Alkohol und Leberschädigende Medikamente sind zu vermeiden.
• Eine Kalorienreiche Diät kann bei zu starkem Gewichtverlust angezeigt sein.
• Es gibt keine Behandlung gegen Hepatitis A, da der Körper von alleine das Virus bekämpfen kann. In den meisten Fällen regeneriert sich die Leber innerhalb von 1 bis 2 Monaten ohne bleibende Schäden.
• Bei einer Hepatitis B Infektion ist normalerweise keine Behandlung nötig da bei den meisten Erwachsenen die Infektion spontan abklingt. Einige Patienten benötigen eventuell eine Therapie mit antiviralen Medikamenten und/oder Immunmodulatoren (Interferon alpha). Wie gut die Behandlung anspricht hängt vom Genotyp ab.
• Die Behandlung von HCV besteht aus einer Kombination von Interferon alpha und Ribavirin. Wie gut die Behandlung anspricht hängt vom Genotyp ab.
• Behandlungsplan und Empfehlungen variieren je nach dem Vorhandensein anderer Erkrankungen oder einhergehender Virusinfektionen. Bitte informieren Sie sich über weitere Details in den EASL klinischen Richtlinien.

Behandlungsplan und Empfehlungen bei Entzündung

• Akute oder chronische Entzündungen treten aus den verschiedensten Gründen auf. Mögliche Gründe für die Entstehung einer eine chronische Entzündung sind z.B., eine persistierende Infektion, Immun-vermittelte Erkrankungen (Allergien, Morbus Crohn, rheumatoide Arthritis, Multiple Sklerose, Lupus Erythemadotes, Morbus Still) oder anhaltende Exposition mit exogenen toxischen Substanzen (z.B. Silikose durch das Einatmen von Quarzhaltigem Feinstaub) oder endogenen Substanzen (z.B. LDL Plaques in Blutgefäßen verursachen Arteriosklerose). Darüber hinaus spielt die chronische Entzündung eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Krebserkrankungen und degenerativen Erkrankungen wie z.B. Alzheimer.
• Viele Erkrankungen gehen mit Entzündungen einher und jede benötigt eine spezielle Behandlung/Therapie.
• Aufgrund der Janusköpfigkeit des Ferritin, als Eisenspeicher Protein und als akute Phase Protein, muss man bei einer Hyperferritinämie eine Entzündung ausschließen, die möglicherweise für erhöhte Ferritinwerte verantwortlich wäre. Durch das Messen von Markern wie z.B. C-reaktives Protein (CRP) kann man feststellen ob eine Entzündung vorliegt.

Behandlungsplan und Empfehlungen bei einer Eisenvergiftung

• Es sollten Lebenserhaltende Maßnahmen durchgeführt werden wie Transfusionen, Behandlung der Azidose, Herz-Kreislauf Stabilisierung.
• Die Absorption des Eisens verhindern durch:
  • Ipecac Sirup wird eingesetzt um die Tabletten aus dem Magen zu entfernen. Beurteilen Sie die Effektivität bei Vergiftungen, die weniger als 2 Stunden her sind, falls der Patient sich nicht spontan übergibt und bei Bewusstsein ist.
  • Eine Magenspülung ist bei Kindern aufgrund der Größe der Tabletten nicht angeraten.
  • Eine vollständige intestinale Lavage kann hilfreich sein, falls die Tabletten feststecken und eine Obstruktion verursachen. Bei Patienten mit gestörter Motilität des Magen-Darm-Traktes (Megacolon, V. a. Darmperforation) ist diese Maßnahme kontraindiziert.
• Eine Behandlung mit dem Eisenchelator Deferoxamin wird bei mittleren bis schweren Eisenvergiftungen durchgeführt. Die Chelator Therapie mit parenteral verabreichtem Deferoxamin kann 9 µg Eisen pro 100 µg Deferoxamin eliminieren.
• Sollten Tablettenreste im Darm verbleiben kann eine Endoskopie oder Gastrostomie nötig sein.
• Eisenhaltige Medikamente sollten nicht als harmlos betrachtet werden und außerhalb der Reichweite von Kindern aufbewahrt werden.

Behandlungsplan und Empfehlungen bei chronischer Nierenerkrankung

• Liegt eine chronische Nierenerkrankung vor besteht ein erhöhtes Risiko für Herzkreislauferkrankungen. Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen haben auch häufig noch andere Risikofaktoren für Herzerkrankungen wie z.B. Hyperlipidämie. Die Haupttodesursache bei Patienten mit chronischen Nierenleiden ist daher die Herz-Kreislauferkrankung und nicht das Nierenversagen. Eine aggressive Therapie der Hyperlipidämie ist daher angezeigt.
• Die Blutdruckkontrolle und die Behandlung der zu Grunde liegenden Erkrankung, falls möglich, gehören in den Behandlungsplan.

Behandlungsplan und Empfehlungen bei Neoplasie

• Die Behandlung der Hyperferritinämie im Zuge einer Krebserkrankung hängt von der jeweiligen Tumor Art und Unterart ab. Näheres dazu entnehmen Sie bitte den Richtlinien zur Krebstherapie.

Behandlungsplan und Empfehlungen im Umgang mit multiplen Transfusionen mit Erythrozyten-Konzentraten

• Wiederholte Transfusionen mit Erythrozyten-Konzentraten sind nötig um einige hereditären Anämien (Thalassämie, kongenitale sideroblastische Anämie, kongenitale dyserythropoietische Anämien) und einige erworbenen Erkrankungen wie z.B. das myelodysplastische Syndrom zu behandeln. Es ist jedoch erforderlich die Anzahl der Transfusionen mit Erythrozyten-Konzentraten zu kennen, um eine Eisenchelator Therapie zu etablieren. Die Therapie mit Eisenchelatoren kann nur eine weitere Eisenanlagerung verhindern, die bereits stattgehabte Eisenakkumulation ist irreversibel.

Behandlungsplan und Empfehlungen bei Hämolytischen Anämien

• Die Hämolytischen Anämien umfassen eine große und heterogene Gruppe von Krankheitsbildern einschließlich erworbener (wie z.B. autoimmune oder mikroangiopathische Anämien) und angeborene (wie z.B. Membranopathien, Hämoglobinopathie oder Enzymopathie, u.a.). Die Hämolyse kann manchmal vom Knochenmark selbst beseitigt werden und es entwickelt sich keine Anämie (z.B. bei hereditärer Spherozytose, homozygote Hämoglobin C...), in den anderen Fällen kann eine leichte bis schwere Anämie entstehen.
• In all diesen Krankheitsbildern kann eine unterschiedlich ausgeprägte Eisenüberladung entstehen durch: Destruktion der roten Blutkörperchen in den Gefäßen, ineffektive Erythropoese mit steigender Eisenabsorption oder durch Transfusionen.
• Eine Eisenüberladung bei einer hämolytische Anämie sollte behandelt werden. In den Fällen in denen eine unterschiedlich ausgeprägte Anämie vorliegt ist einen Therapie der Eisenüberladung mittels Phlebotomie nicht angezeigt, stattdessen sollte je nach Ursache mit Eisenchelatoren behandelt werden:
  • Deferipron ist ein oraler Eisenchelator der nur bei Thalassämie indiziert ist. Wenngleich es auch berichtete Fälle gibt in denen Deferipron in anderen Formen der Anämie wie z.B. der Sichelzellen Anämie eingesetzt wurde.
  • Deferasitox ist ein anderer oraler Eisenchelator. Er wird zurzeit nur bei einer Eisenüberladung nach Transfusionen mit Erythrozyten-Konzentraten verabreicht. Es wird jedoch erwartet, dass dieser Chelator bald auch für die Behandlung von Eisenüberladungen durch ineffektive Erythropoiese und ohne Transfusion freigegeben wird.
  • Desferoxamin (parenteral verabreicht) wird in hämolytischen Anämien mit Eisenüberladung ohne oder mit nur wenigen Transfusionen mit Erythrozyten-Konzentraten eingesetzt. Dieser Chelator wird normalerweise subkutan mittels einer Pumpe appliziert. Er kann bei niedriger Eisenüberladung aber auch intramuskulär verabreicht werden.
• Ohne Hinweis auf eine Eisenüberladung sollte der Patient weiter überwacht werden und nur wenn die Ferritinwerte und die Transferrin Sättigung den Normbereich überschreiten behandelt werden. Besondere Vorsicht sollte bei Patienten mit Serum Ferritinwerten über 1000 µg/L gelten.
• Neben der Behandlung der Eisenüberladung sollten die Routinetherapien für die einzelnen Erkrankungen durchgeführt werden (Corticosteroide bei autoimmun hämolytischen Anämien, Transfusion mit Erythrozyten-Konzentraten...).
• Die Behandlung hämolytischer Anämien sollte unter Aufsicht eines erfahrenen Experten stattfinden.

Behandlungsplan und Empfehlungen bei Eisenüberladungsstörung

• Schwere Anämien werden mit Transfusionen mit Erythrozyten-Konzentrat behandelt. Die Transfusion sollte vorsichtig überwacht werden da sie zu einer Eisenüberladung führen kann. In einigen Fällen ist eine kontinuierliche Eisensupplementation oder eine intravenöse Eisengabe geeignet die Hämoglobinwerte zu erhöhen und die Lebensqualität zu verbessern.
• Eine Eisenüberladung wird mit Eisenchelatoren behandelt.
• Knochenmarkstransplantationen waren bei einigen Patienten erfolgreich (β-Thalasämie major, SLC25A38 CSA, u.a.). Die Eignung einer solchen Therapie sollte von Spezialisten vorsichtig ab gewägt werden.
• Die Behandlung mit Erythropoietin (EPO) ermöglicht in manchen Fällen die Transfusionen abzusetzen oder zu vermindern.
• In einigen Fällen kann das Entfernen der Milz die Anämie und das klinische Bild des Patienten verbessern. Da die Milz allerdings eine wichtige Rolle im Immunsystem spielt sollte diese Entscheidung immer mit Hilfe von Spezialisten auf diesem Gebiet getroffen werden.
• Die X-chromosomale sideroblastische Anämie kann auf die Behandlung mit Vitamin B6 (Pyridoxin) und Folsäure ansprechen. In schweren Fällen die nicht auf diese Behandlung ansprechen sind Transfusionen mit Erythrozyten-Konzentrat nötig. Bei anderen Formen der sideroblastischen Anämie (z.B., SLC25A38-related CSA, GLRX5-related CSA) spricht die Behandlung mit Vitamin B6 nicht an und es müssen regelmäßig Transfusionen mit Erythrozyten-Konzentrat durchgeführt werden.
• In Fällen von Atransferrinämie erlauben periodische Transfusionen mit Plasma (mit Transferrin) oder auf gereinigtem Apotransferrin die Anämie zu behandeln ohne Eisenüberladung. Die Behandlung mit Chelatoren, kontrollierte Phlebotomien oder beides, können nötig sein um eine Eisenüberladung im Gewebe zu reduzieren.
• Bei CDA I Patienten kann eine Behandlung mit Interferon alpha nötig sein um das Blutbild zu normalisieren. Diese Behandlung muss von einem Spezialisten für chronische Anämien überwacht werden.